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2024年3月9日发(作者：等录的网页怎么做)

糖尿病OAP

S

精品资料

全科医师SOAP病历(糖尿病）

一般资料

接诊日期: 2018年 月 日

姓名：—— 性别： 年龄： 岁

S主观资料

主诉

主要症状描述、病情演变

症状：多饮、多食、多尿、视力模糊、感染、手足麻木、下肢浮肿、体重明显

下降

病情演变：初次发病时间，血糖控制情况，眼、心、肾、血管、神经、足、皮

肤、胃肠等慢性并发症情况，低血糖、糖尿病酮症、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿

病高渗昏迷等急性并发症情况

治疗经过及结果

服药或注射胰岛素情况，治疗结果，药物不良反应

既往史

血脂异常、痛风、甲亢、脑卒中、冠心病、慢性肾病、多囊卵巢综合征、睡眠

呼吸暂停、支气管痉挛、肝炎、结核等病史？

类固醇激素、抗精神病、抗抑郁药、他汀类药物使用

家族史

高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史，及发病年龄

婚育、月经史

巨大婴儿、妊娠糖尿病病史？

生活方式

吸烟、喝酒、饮食（特别是主食及烹调方式）、运动

心理社会因素

了解家庭、工作、个人心理和文化程度

O客观检查

查体

血压：左手160/76mmHg，右手：165/85mmHg

脉搏：68次/分 呼吸：17次/分， 体温： 36.9℃

身高：160cm 体重：55kg BMI:21 腹围:80cm

神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率

68次/分，心律齐，各瓣膜停诊区未闻及病理性杂音; 腹软无压触痛、反跳

痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，双侧颈动脉未闻及血管杂音，无足背动

脉搏动减弱。

实验室检查及辅助检查

空腹、餐后血糖，糖化血红蛋白，血脂、尿酸、尿蛋白，肝肾功能、血脂、眼

底、下肢动脉超声、糖尿病足筛查、甲功

心理测验

SAS焦虑量表

HAMD抑郁量表

A评价

存在危险因素及健康问题

危险因素：

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本文标签： 糖尿病 情况 心理 检查 未闻

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