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2024年3月9日发(作者：scratch编程塔防游戏)
姓 名：***
年 龄：71岁
住 址：*****
出生日期：1946.04
工作单位：暂无
详细地址：****
联 系 人：****
入院日期：2017-4-12
病史申诉者：本人
过敏史（—）
性 别：女
民 族：汉族
婚 姻：已婚
证件号码： *****
职 业：-
联系电话：-
关 系：母子
病历完成日期：2017-4-12
可靠程度：可靠
入 院 记 录
主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周
现病史：患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时
查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、消渴丸，量不详）血糖控
制在6.11mml//L左右。每逢血糖增高时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无
力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，
无抽搐、昏迷；无双下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查
以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚
可，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3年；无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史。预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其
它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查
T 36.6℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、
蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜
无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻
道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正
糖尿病~
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常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居
中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压
痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未
触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛
（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未
引出。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两
侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。感觉系统无异常，
右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧
（-）。
辅助检查
血脂：总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝肾功能：
无明显异常改变（-）；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度增快；腹部彩超示：
1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图示：窦性心动过速，心电轴正常。
医师：
2017-04-12 16：30 首次病程记录
患者***，女71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。当时查空腹血
糖尿病~
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初步诊断：糖尿病
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