家庭情况调查表【范本模板】

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：_____ 院（系）：____ 专业：____ 年级：______

性

姓 名

身份证号

政治面貌

码

学生本人基本情况

家 庭人

毕业学校

口数

烈士或优抚对象

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否

子女

详细通讯地址

家庭通讯信息

邮政编码

年收入

姓名

家庭成员情况

年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业

(元) 况

健康状

联系电话 （区号）－

□是□否

个人特长

入学前户 口 □城镇 □农村

别

出生年月

民 族

家庭人均年收入____（元)。学生本学年已获资助情况____________。

家庭遭受自然灾害情况：_______。家庭遭受突发意外事件:________。

影响家庭经济状况

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______.

有关信息

家庭成员失业情况：_________。家庭欠债情况：______。

其他情况:_____________________________.

学生家长或

签章 学生本人

详细通讯地址

民政部门信息

邮政编码

监护人

学生家庭所在地乡镇或街经办人签字： 单位名称：（加盖公章）___

道民政部门 年___月___日

联系电话 （区号）－

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或

街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

大学生家庭情况调查表

学校：--—-—-— ———————院（系)：-————-—--——-——专业：——--——————-—--年级：———---

————-—-—

姓 名

性 别

出生年月

入学前

民 族

身份证号码

学生本人基本

政治面貌

户口

□城镇 □农村

毕业

情况 家庭人口数

学校

孤 残

详细通讯地址

家庭通讯信息

邮政编码

□是□否

与学生

姓名 年龄

关系

家庭成员情况

工作（学习)单位

单 亲

联系电话

□是□否

个人

特长

烈士子女

□是□否

—-——--—-(区号)—-—————-—-——

职业 年收入（元） 健康状况

家庭人均年收入---—————----（元）。学生本学年已获资助情况-————----—-——--—-—----—---

影响家庭经济 家庭遭受自然灾害情况：—-——--—----—-—-——---家庭遭受突发意外事件：-—--—---—-———---—--

状况有关信息 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：-—---———---—---—-—--------—--———

家庭成员失业情况:——-—-—--—-—--————---—家庭欠债情况：—-——----——-—---—-——-—-——---——--

其他情况：——-------——-———--—-——---—-——-—-—-—----—-------——————---—---—----——------—-

经办人签字：

学生家庭所在

学生家长

签章 学生本人

或监护人

地乡镇或街道

（加盖公章）

民政部门

-—----—年———-——-月-------日

详细通讯地址

民政部门信息

邮政编码

联系电话

单位名称：

———-—-- （区号）－--———--—-

【大学生恋爱】

贫困生申请表格范例

学校：

姓 名

性 别

出生年月

家庭人均

民 族

学

生

本

人

基

本

情

况

身份证号码

政治面貌

年收入

元

学 院

年 级

班

系

在校联系电话

专 业

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明.

a.家庭经济特殊困难 □

b.家庭经济困难 □

民

主

评

议

推

荐

档

次

c。家庭经济一般困难 □

陈

述

理

由

d。家庭经济不困难 □

评议小组组长签字： 年 月 日

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 学

校

经学生所在院（系)提请,本机构认真核实，□ 同意工作组和评议

小组意见.

□ 同意评议小组意见。

学

生

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

□ 不同意评议小组意见.调整为 .

资

助

.

认

定

决

定

院（系）

意见

工作组组长签字:

管

理

负责人签字：

年 月 日

机

构

意

(加盖部门公章）

见

年 月 日

附件2：高等学校学生及家庭情况调查表

学校: 院（系）: 专业： 年级：

姓 名

性 别

出生年月

入学前

民 族

学

生

本

人

基

本

情

况

家庭

通讯

信息

身份证号

码

政治面

貌

户口

毕业 个人

学校 特长

□是□否

与学生

联系电话 （区号）－

烈士子女 □是□否

□城镇 □农村

家庭人口

数

孤 残 □是□否 单 亲

详细通讯地址

邮政编码

姓名 年龄

关系

工作（学习）单位 职业 年收入(元） 健康状况

家

庭

成

员

情

况

家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

影响

家庭

经济

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

状况

有关

信息

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况: 。

其他情况： 。

经办人签字：

学生家庭所在

签

章

民政

部门

信息

身份证号码:

身份证号码：

授权事项：

授权期限:

学生

本人

学生家长

或监护人

民政部门

地乡镇或街道

单位名称：

(加盖公章）

年 月 日

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

(区号）－

授权人（以下简称“授权人”):

被授权人(以下简称“被授权人”）：

授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家

开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：

1. 按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同"）及国

家开发银行及其分行要求的其他相关文件;和

2。 经国家开发银行及其分行事先书面许可,依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。

本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。

声明及保证:

授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可,不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授

权事项。任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。

签署：

授权人（签字、捺印）:

被授权人（签字、捺印):

见证人: 重庆市酉阳县 学生资助管理中心（签字、盖章）：

日期： 年 月 日

附件4：生源地信用助学贷款相关知识

一、什么是生源地信用助学贷款(简称生源地贷款）？

指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。

二、生源地贷款需要担保吗？

生源地贷款为信用贷款,学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人,共同承担还款责任。

三、共同借款人要承担哪些法律责任？

共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。在借款学生毕业后,督促其按期还本付息。同时，借款学生毕业后出现

不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。

四、申请贷款有些什么条件？

学生及家庭应具备以下条件：

(一）申请贷款学生

1。具有中华人民共和国国籍；

2。诚实守信，遵纪守法；

3。已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院)正

式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生；

4。学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人)户籍均在本县。

5.家庭经济困难,所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用。

（二）申请贷款学生家庭

1。无不良信用记录;

2.家庭经济困难应符合以下基本特征之一：

（1）农村特困户和城镇低保户；

（2）孤儿及残疾家庭;

(3）遭受天灾人祸，造成重大损失，无力负担学生费用;

（4)家庭成员患有重大疾病；

(5）家庭主要收入创造者因故丧失劳动能力；

（6）无稳定收入的单亲贫困家庭；

(7）老、少、边、穷及偏远农村的贫困户;

（8）父母双方或一方失业的家庭；

(9)其它原因造成家庭年现金总收入低于8，000元；

(10）其它贫困家庭.

五、每年可以贷款的金额是多少?

生源地贷款只能用于缴纳学生的学费和住宿费，每年贷款不低于1000元，不超过6000元。

六、偿还贷款有宽限期吗?

从学生借款之日起至第一次还本之日止这段时间称为宽限期，在宽限期内，只付贷款利息(在校期财政贴息、毕业后学生付利息)，不还

本金.

七、申请生源地贷款需要提供哪些材料？

1。提供<国家开发银行生源地信用助学贷款申请表〉

2。在校生提供《高等学校学生及其家庭情况调查表》、《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》；

3。在校生提供每学期注册的学生证，新生提供录取通知书原件和复印件

4.在校生提供下学期学费和住宿费收费标准, 新生提供收费通知书原件和复印件；

5。借款学生和共同借款人的第二代身份证、户口簿原件和复印件；

6.家庭贫困证明相关材料（贫困证、低保证、下岗证、孤儿证、残疾证、重大疾病病历证明等）

八、学生如何寄回执？

学生在县资助中心办理了贷款到高校报到后，必须尽快将《回执》寄到县资助中心(可寄挂号、时间来不及时寄快件),并打电话与资助中

心工作人员确认《回执》是否寄到。 如未将《回执》寄到县资助中心的视同借款学生自动撤销借款申请，合同无效。

九、借款学生毕业后如何偿还贷款本息？

自毕业当年开始自付贷款利息，自毕业后第三年起开始偿还贷款本息。

十、生源地贷款违约应承担什么样的后果？

合同签订后，借款学生的履约行为已纳入全国统一的个人信用信息基础数据库实施管理。如借款人有严重的违约行为,将影响到今后不能

获得金融机构贷款，申请信用卡,以及在金融机构、国家机关及事业单位等就业时对其的诚信审核等方面.

励志申请理由：

1、我来自河北省的偏远农村,祖父母患有心脏病，为治疗他们的病，花去家里不少积蓄。大哥生活不能自理。现在还有几万元的外债未

还，入学时的学费都是借来的，家庭经济情况较差. 思想上，我思想端正，主动参加初级党校学习，时刻加强对党的学习和认识，争取

尽早成为一名预备党员. 学习上，我勤奋刻苦,态度端正，上课认真听讲,能够做好课前预习工作，认真完成各门学科的作业和老师分配

的任务。我在学习上有进取心且成绩优异，去年学年平均成绩为87.29分，综合测评在班级排名第二，受到老师和同学的一致认同,获得

了学院的二等奖学金和优秀学生，大一的第二学期考出了浙江省计算机二级证书。 生活上，我朴素节俭，善于和同学沟通,助人为乐，

举止文明得体，与师生相处十分融洽。 工作上,我服从学校安排，在暑假期间进行了将近一个月的实习，从中学到了很多知识。 鉴于以

上原因，特提出申请国家励志奖学金，望相关领导能够批准.我在大一学年，学习方面取得了良好的成绩。在大二这一年中，我要认真学

好自己的专业知识，顺利完成自己的学业，在以后的生活中尽自己最大的努力来帮助他人，为祖国和社会做出应有的贡献，不辜负社会

的期望！

2、我母亲患有由严重风湿性关节炎引起的心脏病,担不起重活，家庭唯一的经济来源是几亩农田的庄稼收成。大学期间的高额学费和生

活费，使得原本就经济困难的家庭更加困难. 思想上，我积极进取，保持与时俱进的作风，并树立了良好的人生观与道德观. 学习上，

我始终保持积极的心态，时刻以高标准要求自己，同时，妥善处理好学习与工作两者之间的关系,努力做到全面发展。平时,我认真完成

老师布置的作业和分配的任务,对各门学科进行深入探讨，并阅读大量的课外读书来提高自己的内涵。我积极参加学校组织的各项与学科

相关的竞赛，并在首届高等数学竞赛中获得三等奖. 工作中,我积极配合组织的一切有益活动，表现突出。我主动参加学校组织的各类活

动，并在学期末被凭为“单向积极分子”。我曾利用假期，多次参加社会实践，有了一定的社会经验。 生活中,我生活简朴，品质优良，

与同学相处十分融洽，并在力所能及的情况下帮助有需要的同学. 鉴于以上原因，特提出申请国家励志奖学金，希望相关领导能够批准。

生活的困难并不会使我意志消磨,反而使我更加努力学习，以此来报答社会，报答所有关心我和给我希望的人。

3、本人自幼父母离异，家处农村，任何开支皆由父亲一人承担，且父亲无特定工作，靠务农或不固定的打零工来赚取生活费，收入微薄。

该学期申请了助学贷款. 本人思想端正，求真务实，注重自身道德素养，并积极向党组织靠拢，尤其是在初级党校学习中,更深刻明确了

全心全意为人民服务的思想理念.

学习上,努力进取，目标明确，积极参加学校组织的各类征文比赛，积极听取各类讲座。在上学期中，通过了浙江省计算机高级应用技术

二级与全国英语四级的考试，所在寝室被评为“学习型寝室”。在整一学年中，学习成绩优秀，综合测评名次位全班第四名。 现也是校

公寓管委会文明创建部部长的助理,工作认真踏实，尽心尽力。

生活上，本人乐观处事，待人真诚，人际关系较广泛。并且注重社会实践，暑期去做了家教。课余时间，做兼职,勤工俭学，以此来锻炼

自己。 鉴于以上原因，特提出申请国家励志奖学金，望相关领导能够批准。非常感谢相关领导,能够给予我可以减轻家庭负担的机会，

我会怀揣一颗感恩之心，一如既往地好好学习，努力工作,乐观生活。 做一个有理想，有道德，有文化,有纪律的四有新人。为社会发展

尽自己一份力。

助学一等申请理由：

1、本人入学以来所有的费用都由父亲承担，每年的学费和生活费导致家里欠下外债，现在以无力承担。父母都是残疾人，没有理想的收

入,经济状况较为拮据.家有还有年迈的爷爷奶奶需要照顾，奶奶是农民,没有稳定的收入.因此，父亲还要拿出一部分薪资贴补家用。家

里的经济状况让我不得不在休假时期外出打工，为了减轻父亲的经济压力，自己的生活费很多都是自己打工赚来的。 在思想上，一直接

受党组织的熏陶和教育，不论是在初级还是高级党校都以优异的成绩和出色的表现获得两次“优秀学员"的称号，最终成为中共党员队伍

中的后备军。而我也会更加努力的做好先锋模范作用，做好大家学习的榜样! 在学习上,我严格要求自己，上课认真听讲,独立自主的完

成课后作业。学习上的问题及时向同学和老师请教获得了大家的肯定.连续两次得到了院级三等奖学金，成绩也一直名列前茅。 在工作

上，主动积极配合老师的工作，借此来提升自己各方面的能力。我是一个认真负责的人,敢于担当,敢于负责，不会因为任何小事而马虎。

在生活上，一直和同学或者室友相处非常融洽，互帮互助,团结友爱。入学以后，长期担任寝室长的职位，解决寝室里的大小事务。 鉴

于以上原因，特提出申请国家一等助学金,望相关领导能够批准。本人会更加努力学习以回报学校社会。

2、本人经济来源主要靠父母务农所得,但近些年收成不好，平阳是个自然灾害极多的地区，每年都有洪水，庄稼收成不好，所以家里的

收入很少。我的学费和生活费对于家里来说是一份沉重的负担，父母节约开支，还是无法凑齐。大一到大三学费都是东拼西凑借来的，

现在我们家已是负债累累。大四的学费没有着落，现已经申请了学费缓交，希望能尽快缴清学费。 在思想上，本人遵纪守法，思想积极

向上，热爱祖国,热爱中国共产党,认真学习党的思想。提高自己的思想觉悟。 在学习上,我进步很大，但是我清楚过去的并不代表未来，

勤奋才是真，我一定会好好学习，为国家的建设贡献自己的力量。上课认真听讲，独立自主的完成课后作业。遇到问题及时的向老师询

问. 在工作上,我一定会脚踏实地的工作，承担自己的任务。积极配合学校老师分配的任务，并且努力高效的完成. 在生活上，我为人热

情，积极向上，与同学、老师建立了良好的人际关系。将来才能更好的报答社会和父母.要学习,就要先学会做人，学会感恩，珍惜活着

的每一天.积极参加社会实践活动. 鉴于以上原因，特提出申请国家一等助学金，望相关领导能够批准。我一定会珍惜这个学习机会，好

好努力学习，希望学校给我一个机会，帮助我完成学业。

3、本人父母皆是残疾人,父母又没有什么技术,只靠爸妈在家务农维持家庭生计,妹妹虽然已于今年匆匆结束了她的学业,外出打工赚钱，

但无奈外面开支大、刚出校门工资也不高,她只能勉强维持自己的日常开支。我自己上民办本科学校,成为了家里主要经济负担.今年上半

年我92岁高龄的奶奶身体不支过世，为筹办丧礼家里开支很大，负担更重。而且去年外婆去世,外公无人照顾，也搬进了我们家，家里

的负担就更是重中重了.因此，我向学校申请了助学贷款，虽然微小，但仍希望可以减轻父母的负担。 在生活上，我勤俭节约，在课余

时间去做兼职希望能靠自己的力量来减轻家里的负担。 在学习上,认真刻苦。不懂的问题就不耻下问，牢记“自信、专注"的校训,学习

更好的做事，更好的做人。 在工作上,积极参与班级和部门的活动，主动积极配合老师的工作，借此来提升自己各方面的能力。 在思想

上，品德良好，思想端正，秉承“为人民服务”的宗旨，从身边的点点滴滴做起，不仅争取做到在思想上入党，更要在行动上入党，为

身边的同学服务，积极参加社会实践活动,将理论意识都入到实践中。 鉴于以上原因，特提出申请国家一等助学金,望相关领导能够批准.

我会以自己的实际行动来证明自己,报答父母的养育之恩，各位领导、老师的教导之情以及社会各界的关怀和帮助。

助学二等申请理由：

1、本人家住农村，家中有八口人。曾祖母由于年事已高,卧床在休；祖父患病,花去医疗费四万余元，因身体虚弱不能工作，在家休息；

祖母在家料理家务，照顾老人、病人和瘫痪的女儿，没有收入来源；姑姑因瘫痪不能自理，一切生活上的事都靠祖母在打理；父亲母亲

在外打工；弟弟在上中学，我在上大学。我和弟弟的生活费、学费还有家庭所有的经济来源都靠父母在外打工挣钱来维持。由于家中多

病，积蓄全无,所以家里的所有负担都在父母的身上，压力很大. 在思想上，我也很积极主动的去靠近党组织，学习党的精神，现如今通

过自身的努力，已经成为一名中国共产党员，我会更加严格要求自己，提高自己的综合素质。

在学习上，我勤奋努力，认真好学，从未放弃过专业知识的学习，在课余时间我会去图书馆阅读各种书籍，增加自己的课外知识。通过

我的不懈努力，取得了较为优异的成绩,大三期末综合测评在班里排第十，并被评为单项积极分子. 在工作上，我认真负责,任劳任怨，

在班级里担任宣传委员和党支部组织委员等二职。每年的寒暑假我都会出去打工，给自己挣点生活费。在学校学习期间，我会利用周末

时间出去打工，给爸妈稍微减轻点负担. 在生活上，我独立自主，照顾室友，勤俭节约，合理分配自己的零花钱，从不浪费奢侈购买东

西. 特此提出国家二等助学金的申请，望有关领导审核、批准.在今后的学习中，我会更加努力，以此来回报国家和学校。

2、本人出生在一个贫穷而又落后的小村.家中有本有四口人，但在我五岁时父亲因车祸不幸去世，从此只靠母亲一人辛勤劳作抚养我和

弟弟,由于多年的劳累,母亲身体状况很差。由于母亲没有文化只能做些没有技术的事，所以全年收入十分微薄，家中一年省吃俭用的钱

大多都供给了我和弟弟读书。在暑假我会帮助母亲做事减轻母亲的压力。 在思想上，我始终保持着积极向上的心态，时时以高标准严格

要求自己,作为一名团员的我，积极参加班级和学校的各项活动，为人和善，团结同学，德育、美育发展良好，有着强烈的社会责任感。

在学习上，身为学生我没有忘记自己的本质，平时学习刻苦认真,课下与同学和老师交流讨论并认真完成作业。还广泛阅读各类书籍充实

自己,现在我已经考出了会计从业资格证、计算机二级，并通过会计师初级考试，这学期正为英语四级而努力奋斗。 在工作上，我认真

负责，与同学团结合作，共同完成任务，在实践中锻炼自己的能力。我是一个认真负责的人,敢于担当，敢于负责，不会因为任何小事而

马虎. 在生活上，一直勤俭节约,没有为自己是贫困生而自卑，不与人攀比,与同学和睦相处，身为寝室长的我和室友们一直都亲如兄弟，

大家相互督促，相互帮忙。 鉴于以上原因，特申请国家二等助学金，希望有关领导予以批准，在今后的学习中,我会更加努力，以此来

回报国家和学校。

3、本人家住农村，家里所有的经济来源都靠母亲在外打工来维持日常生活所需。在上初中的时候，父亲不幸得了癌症,家里每年都要花

上万的费用医治父亲的病.而我的哥哥右手手指残疾,在外打工,每月的薪水只能维持自己的生活。就读三本院校，昂贵的学费对贫困的家

庭更是雪上加霜，每年的学费都要向亲戚朋友东拼西凑借来.家中还有年迈的奶奶，年老多病，需要常年吃药，这又加大了母亲的担子. 在

思想上，我积极进取,努力与党组织靠近。我遵纪守法，思想积极向上，热爱中国共产党,认真学习党的思想，提高思想觉悟，积极与党

组织靠近。 在学习上,在校期间我努力学习，并且做好每学期的学习计划，努力去完成。学好自己的专业课，一些基本的证书已经考出。

平时，去图书馆看书学习充实自己的学习生活.在工作上,吃苦耐劳，尽量做到最好。

在工作上，我认真负责，与同学团结合作，共同完成任务，在实践中锻炼自己的能力。 在生活上,与同学友好相处,关系融洽，乐于助人。

为人俭朴，课余时会做一些兼职减轻家里的负担.如果我得到了国家及社会上的爱心人士、爱心企业的帮助，这更激励我好好学习。 鉴

于以上原因，特提出申请国家二等助学金，希望院领导予以批准，在今后的学习中，我会更加努力，以此来回报国家和学校。。