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2024年3月9日发(作者：前端开发培训学校快速)
soap病历分析范例 病历
分析汇总
℃℃℃，P 120次/分，BP l10/70mmHg。发育营养正常，全
身皮
肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，
结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正
常，心率120次/分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未
闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹
麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：
10—15次/分。 辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中
性分叶85％，杆状9%，尿常规(—)。粪便常规:稀水样便，
WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。 要求：根据
以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步
检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟 标准答案:
请根据以下标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、
诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 急性阑尾炎。(2分) 化脓性。
(2分) (二)诊断依据 1.转移性右下腹痛。(2分) 2.右下腹固定
压痛。(1分) 3.发热，白细胞增高。 (1分) 二、鉴别诊断：5
分 1．急性胃肠炎、菌痢。(3分) 2．尿路结石感染。(2分) 三、
进一步检查：4分 1．腹部B超。(2分) 2．复查粪便常规，
血常规。(2分) 四、治疗原则：3分 1．阑尾切除术。(2分)
2．抗感染治疗。(1分) 病例摘要： 女性，55岁，多饮、多
食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月 十年前无明
显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。
门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好
转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正
常，睡眠差。 既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T 36°C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg。
巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心
肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉
减退，膝腱反射消失，Babinski征(—)。 化验：血Hb120g/L，
WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，
尿糖(+++)，WBC0—3/高倍，血糖 13.5mmol/L，
BUN7.0mmol/L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及
诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分：
评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊
断 1．2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。
(3分) 2．高血压病Ⅰ期。(1分) (二)诊断依据 1．糖尿
病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、
消瘦，起病缓慢，相对较轻;空腹血糖≥7．0mmol/L;下肢麻
木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)。
(3分) 2．高血压病Ⅰ期：
血压高于正常，无脏器损害客观证据。(1分) 二、鉴别诊断：
5分 1．1型糖尿病。(2分) 2．肾性高血压。(2分) 3. 肾
病综合征。(1分) 三、进一步检查：4分 1．24小时尿糖、
尿蛋白定量。(2分) 2．糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放
试验。(1分) 3．肝肾功能检查，血脂检查。(1分) 四、治疗
原则：3分 1．积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、
适当运动。(1.5分) 2．一般治疗及对症治疗：控制血压，肾
脏、神经等合并症的处理。(1.5分) 病例摘要： 男性，56
岁，右侧肢体麻木一月，不能活动伴嗜睡两小时。 患者呈
嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，
不发热，二便正常．既往无药物过敏史，有高血压史10余
年。无心脏病史病史。 查体：T36．8℃，P80次/分，R20
次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等
大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80
次/分，律齐，无异常杂音。右上下肢肌力0级，右侧腱反射
低，右侧巴氏征(+)。 化验：血象正常，血糖8.6mmol/L 脑
CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。 要求：根据以上病史摘
要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗
原则写在答题纸上。 时间：12分钟 标准答案: 请根据以下
标准给自自已打分： 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊
断依据：8分 (一)诊断： 1．脑血栓形成。(2分) 2．高血压
病Ⅲ期。(1分) 3．糖尿病。(1分) (二)诊断依据： 1．老年
患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史。(2分) 2．查
体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征。(1分) 3．CT左大脑
半球低密度病灶。(1分) 二、鉴别诊断：5分 1．脑出血。
(2分) 2．脑栓塞。(2分) 3．颅内占位病变。(1分) 三、进一
步检查：4分 1．MRl。(1分) 2．血管造影(MRA、DSA)。
(1分) 3．颅脑及颈部血管超声。(2分) 四、治疗原则：3分
1．溶栓治疗。(1分) 2．抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时
应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)。(1分) 3．对症
处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗。 (1分) 病例
摘要： 男性，35岁，尿道口脓性分泌物，排尿痛1周。 患
者一周前因不洁性生活史后出现尿道口红肿，出现脓性白色
分泌物，量少，排尿疼痛，未予治疗。发病以来，无发热，
一般状况尚可。 查体：T36．5℃℃，P 62次/分，R 15次/
分，Bp 100/60mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶
上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，
对光反射弱，口角流涎，肺叩清音，两肺较多哮鸣音和散在
湿啰音，心界不大，心率62次/分，律齐，无杂音，腹平软，
肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，巴彬斯基征
阳性。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；
鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：
12分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分： 评分要
点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断 急性
有机磷农药中毒 (4分) (二)诊断依据 1．明确服药史，迅
速神志不清。(2分) 2．查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，
两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴彬
斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。 (2分) 二、鉴
别诊断：5分 1．全身性疾病致昏迷；肝昏迷，尿毒症昏迷，
糖尿病酮症酸中毒昏迷。(2分) 2．其他急性中毒：安眠药等
中毒。(2分) 3．脑血管病。(1分) 三、进一步检查：4分 1．血
胆碱酯酶活力测定。(2分) 2．血气分析。(1分) 3．肝肾功能、
血糖、血电解质。(1分) 四、治疗原则：3分 1．迅速清除
体内毒物：洗胃、导泻。(1分) 2．特效解毒剂：胆碱酯酶复
活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用。(1分) 3．对
症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、
必要时人
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