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2024年3月9日发(作者：why)
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全科医师SOAP病历(糖尿病）
一般资料
接诊日期: 2018年 月 日
姓名：—— 性别： 年龄： 岁
S主观资料
主诉
主要症状描述、病情演变
症状：多饮、多食、多尿、视力模糊、感染、手足麻木、下肢浮肿、体重明显下降
病情演变：初次发病时间，血糖控制情况，眼、心、肾、血管、神经、足、皮肤、胃肠等慢
性并发症情况，低血糖、糖尿病酮症、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病高渗昏迷等急性并发症情
况
治疗经过及结果
服药或注射胰岛素情况，治疗结果，药物不良反应
既往史
血脂异常、痛风、甲亢、脑卒中、冠心病、慢性肾病、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、支
气管痉挛、肝炎、结核等病史？
类固醇激素、抗精神病、抗抑郁药、他汀类药物使用
家族史
高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史，及发病年龄
婚育、月经史
巨大婴儿、妊娠糖尿病病史？
生活方式
吸烟、喝酒、饮食（特别是主食及烹调方式）、运动
心理社会因素
了解家庭、工作、个人心理和文化程度
O客观检查
查体
血压：左手160/76mmHg，右手：165/85mmHg
脉搏：68次/分 呼吸：17次/分， 体温： 36.9℃
身高：160cm 体重：55kg BMI:21 腹围:80cm
神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心率68次/分，心
律齐，各瓣膜停诊区未闻及病理性杂音; 腹软无压触痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下
肢无浮肿，双侧颈动脉未闻及血管杂音，无足背动脉搏动减弱。
实验室检查及辅助检查
空腹、餐后血糖，糖化血红蛋白，血脂、尿酸、尿蛋白，肝肾功能、血脂、眼底、下肢动脉
超声、糖尿病足筛查、甲功
心理测验
SAS焦虑量表
HAMD抑郁量表
A评价
存在危险因素及健康问题
危险因素：
存在健康问题：血糖控制情况？并发症？
并发症
'.
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眼、心、肾、血管、神经、足、皮肤、胃肠等慢性并发症情况，低血糖、糖尿病酮症、糖尿
病高渗昏迷等急性并发症情况
依从性
1.服药依从性：间断/规律/不服药；2.生活方式管理依从性
家庭可利用资源
由家属督促其进行慢病管理？
P处置计划
进一步诊查计划
每月随访：体重、空腹餐后血糖、血压、尿常规
每3月随访：糖化血红蛋白、足部检查（足背动脉、神经病变相关检查）
每6个月随访：尿蛋白/肌酐
每年复查：身高、BMI、心电图、肝肾功能、血脂、眼底、下肢动脉超声、甲功
治疗计划
药物治疗:
1. 注意监测血糖
2. 胰岛素注射技巧
生活方式干预：
1. 低盐、低脂饮食（少于6克盐，25克油）；
2. 戒烟、限酒
3. 精神放松、保持愉快心情;
4. 饮食控制（总热量、各营养成分比例、简单配餐、水果、烹调方式）
5.预防低血糖
6. 适当运动，每周5次，每次30min，选择适当运动方式如步行、体操等，心率控制在（220-
年龄）*0.7次/分左右；根据摄入量调整运动量，餐后90min运动为宜，注意预防低血糖。
7.足部护理，糖尿病足筛查
随诊要求
1. 血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%），无药物不良反应，无心肺
并发症，原并发症无加重，每月复诊1次
2.血糖控制不满意，无其他特殊情况，2周复诊1次
转诊指征
1. 合并急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏
迷
2. 新诊断儿童和青少年糖尿病患者
3. 血糖控制差。低血糖或高血糖，需严密监测血糖控制用药者
4. 血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需要胰岛素治疗者
5. 需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，密切监测血糖者
6. 慢性并发症金星秀发展，需要积极治疗者
7. 合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足，严重外伤或需行手术者。
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