7例完全性大动脉转位行Switch术的围术期护理

护理研究２０１０年４月第２４卷第４期下旬版（总第３２０期）　

７例完全性大动脉转位行Ｓｗｉｔｃｈ术的围术期护理　

Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｏｆ　７　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｔｒａｎｓｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　

ｇｒｅａｔ　ａｒｔｅｒｉｅｓ　ａｃｃｅｐｔｉｎｇ　Ｓｗｉｔｃｈ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　

陈秀春，殷彩欣　

Ｃｈｅｎ　Ｘｉｕｃｈｕｎ，Ｙｉｎ　Ｃａｉｘｉｎ　

（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｗｏｍｅｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄｒｅｎ　Ｃｅｎｔｒｅ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　Ｃｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　５１０６２３　Ｃｈｉｎａ）　

摘要：［目的］总结７例完全性大动脉转位（ＴＧＡ）患儿行Ｓｗｉｔｃｈ术的围ｇ＠－Ｐ－￣经验。［方法］术前护理重点为吸氧护理和使用前列　

腺素Ｅ　的护理；术后护理重点为循环系统和呼吸系统监护，积极处理心律失常、肺动脉高压和肾衰竭，预防左心功能不全、出血、肺　

不张等并发症，重视新生儿专科护理。［结果］全组患儿无死亡，１例术后需紧急开胸止血，１例肺不张，３例急性肾衰竭，经治疗后均　

好转。［结论］术后严密监测，及时发现和处理并发症是成功的关键。　

关键词：ＴＧＡ；Ｓｗｉｔｃｈ术；监护　

中图分类号：Ｒ４７３．７２　文献标识码：Ｃ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９　

６４９３．２０１０．１２．Ｏｌ３　文章编号：１００９—６４９３（２０１０）４Ｃ～１０６１—０２　

完全性大动脉转位（ＴＧＡ）若未经治疗，２９　于出生后１周　

度，吸痰时使用自涨式复苏囊按压通气，不连接氧源，使用　

死亡，５２　于１个月内死亡，是最严重的先天性心脏病之一＿１＿，　

ＰＧＥ　后，予低流量吸氧，浓度＜３Ｏ　。注意观察吸氧后有无血　

常需在新生儿期进行紧急手术，对围术期的护理要求极高。我　

院２００８年４月一２ｏ０９年８月为７例ＴＧＡ实施紧急大动脉调　

转术（Ｓｗｉｔｃｈ术），现将嗣术期护理体会介绍如下。　

１临床资料　

氧饱和度反而下降的情况。　

３．２术后护理　

３．２．１循环系统监护　

３．２．１．１严密监测并及时发现左心功能不全　急性左室功能　

不全与冠状动脉供血不足和左室发育不良有关。术后严密监测　

左房压评估左室功能，特别注意避免容量负荷过重，术后当天补　

液　为！ｍＬ／（ｋｇ・ｈ），以后补液量４　ｍＬ／（ｋｇ・ｈ）。术后前两　

７例患儿，年龄１　ｄ～６０　ｄ，平均２５　ｄ；体重３．１　ｋｇ－－４．０　ｋｇ　

（３．６　ｋｇ￣０．２　ｋｇ），同时合并的心内畸形有：卵圆孔未闭（ＰＦＯ）４　

例，房间隔缺损（ＡＳＤ）２例，室间隔缺损（ＶＳＤ）２例，动脉导管　

未闭（ＰＤＡ）６例。　

２手术方法　

天　”　入量负平衡，注意加强利尿，维持左房压＜１０　ｃｍＨ　Ｏ　

（１　ｃｍＨ２０—０．０９８　ｋＰａ）。　

室间隔完整的ＴＧＡ应该在生后２周行Ｓｗｉｔｃｈ术，如果就　

３．２．１．２心律失常的监护　术后心律失常常提示冠状动脉供　

血不足。术后予持续监测心电，注意ＳＴ段和Ｔ波的变化，术后　

前３　ｄ每天做１２导联心电图，以便及早发现是否有心肌供血不　

足，临床常规使用磷酸肌酸钠营养心肌，ＳＴ段和Ｔ波出现改变　

时，使用硝酸甘油。另一常见心律失常为房室传导阻滞，原因是　

术中低温缺氧酸中毒等影响传导功能，或传导系统局部组织创　

诊时间在２周以上，则应分期手术，一期行肺动脉环缩术（Ｂａｎ—　

ｄｉｎｇ术）和体一肺动脉分流术（Ｂ—Ｔ术），锻炼左室功能１周～２周　

后再行Ｓｗｉｔｃｈ术；合并大室间隔缺损或动脉导管未闭的ＴＧＡ，　

也应尽早手术，争取在３个月内行Ｓｗｉｔｃｈ术及ＶＳＤ修补术，治　

疗过晚往往伴重度肺高压。本组２例患儿入院年龄超过２周，　

左室功能退化．错过手术最佳时机，予先行Ｂａｎｄｉｎｇ术和Ｂ—Ｔ　

伤水肿或机械性损伤。本组病例有２例须放置临时起搏器，起　

搏模式为ＶＶＩ。每班记录起搏器的起搏频率、起搏阈值、灵敏　

分流术，１周后再行Ｓｗｉｔｃｈ术，其余５例均行紧急Ｓｗｉｔｃｈ术。７　

例Ｓｗｉｔｃｈ术均在深低温停循环下进行，手术均成功，随访健康　

存活。　

３护理　

度和起搏效果，静脉使用地塞米松０．２　ｒａｇ／　ｋｇ，每日两次，以减　

轻心肌水肿，减少传导束周围心肌组织的疤痕反应，提高心外膜　

或心内膜起搏电极的敏感度，必要时加用异丙肾上腺素，降低起　

搏阈值，保证临时起搏器的有效性。术后第２天，２例患儿均恢　

３．１　术前护理　

３．１．１　术前应用前列腺素Ｅ．的护理ＴＧＡ患儿的血液循环　

特点是体循环与肺循环各自封闭，互不连接，若无ＰＤＡ、ＡＳＤ或　

复窦性心律（１００／ｍｉｎ）。　

３．２．１．３积极防治肺高压ＴＧＡ伴有大的ＰＤＡ或ＶＳＤ时可　

造成肺动脉高压，术后早期部分患儿可出现反应性肺高压，甚至　

肺高压危象。术后早期对这些存在发生肺动脉高压危象的高危　

患儿，积极镇痛、镇静和肌肉松弛；积极纠正酸中毒、低氧血症和　

高碳酸血症，适当延长呼吸机使用时间，保持适度的过度通气；　

吸痰前后注意予纯氧人工按压通气，每次吸痰时间＜１０　ｓ，动作　

轻柔；治疗上使用降低肺血管阻力药物。经上述方法处理后，本　

ＶＳＤ的存在，患儿是不能存活的。室间隔完整的ＴＧＡ或有小　

室间隔（直径＜３　ｒａｍ）的ＴＧＡ或虽有大的ＶＳＤ但合并左侧心　

室流出道狭窄的患儿，半数以上出生后即刻出现发绀，一旦动脉　

导管闭合，发绀将进一步加重，如不及时治疗，延缓动脉导管闭　

合，小儿可因顽同性低氧血症和酸中毒而死亡ｌ２　。ＰＧＥ一１可　

延缓动脉导管闭合，减轻低氧血症和酸巾毒。应用ＰＧＥ一１时　

应使用微量泵持续泵人，注意观察有无呼吸暂停、发热、震颤、易　

激惹等不良反应。本组病例使用后，有６例血氧饱和度逐渐上　

升，酸中毒改善；１例后血氧饱和度仍低于２Ｏ　，予立即进行紧　

急手术。　

组病例无一例发生肺高压危象。　

３．２．１．４　防治吻合日Ｉ叶ｊ血　Ｓｗｉｔｃｈ术包括有大血管和冠状动　

脉移植，吻合口缝线孔多，术后吻合口出血非常危险的。术后维　

持适宜的动脉压，避免收缩压过高，妥善固定引流管，术后首日　

每１５　ｍｉｎ挤压弓ｌ流管１次，以保持引流管通畅，每小时记录出　

３．１．２　吸氧护理　因使用高浓度氧易使动脉导管的管壁肌肉　

收缩导致闭合，从而引发严重后果。因此，动脉导管未闭的患儿　

在未使用ＰＧＥ一１前，先不予吸氧，机械通气者予２１　吸氧浓　

血量，静脉常规使用巴曲酶、酚磺乙胺、维生索Ｋ　。ＡＣＴ＞１３０　

Ｓ时，予鱼精蛋白，如每ｅｌ，￣ｑ出血量＞４　ｍＬ／ｋｇ，连续３　ｈ应警惕　

ＣＨＩＮＥＳＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ａｐｒｉｌ，２０１０　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．４Ｃ　

有活动性出血的可能，需做好紧急开胸准备。本组１例出现肺　有腹胀，腹胀明显者可暂禁食，予胃肠减压肛管排气或开塞露注　

肛，待腹胀改善后予微量泵在４５　ｒａｉｎ内泵奶，注意奶的保温，进　

食前３０　ｒａｉｎ予多潘立酮混悬剂１２１服，以增强胃肠动力；适当补　

动脉吻合口渗血，予紧急开胸重新缝合后止血。　

３．３　呼吸系统监护ＴＧＡ患儿年龄较小，气管、肺发育尚未成　

熟，功能不健全，加之病情复杂，术中体外循环时间长，术后呼吸　

机辅助呼吸时间长，大量应用广谱抗生素及保留胃管及激素治　

疗，这些都成为导致肺部并发症的重要因素　］。术后常规２　ｈ　

充维生素Ａ、维生素Ｄ、维生素Ｋ。　

３．６　新生儿专科护理　新生儿体温调节未发育完全，体温易受　

外界影响，应使用新生儿辐射床使体温保持３６℃～３７℃；保持　

脐部清洁、干燥，避免脐部感染；每次大小便后及时更换尿布，用　

翻身１次，术后第２天开始使用电按摩器进行肺部理疗，１　ｄ　４　

次，吸痰时注意无菌操作，注意按需吸痰，以减少不必要的刺激　

和减少呼吸机相关肺炎的发生。根据血气结果及时调整呼吸机　

温水清洗会阴部，防止臀红；长时间使用广谱抗生素易导致鹅口　

疮，应重视口腔护理，及时处理鹅口疮；每２天测量１次体重，以　

指导准确使用药量。　

４小结　

参数，保持ＰＯ　７５　ｍｍＨｇ～９０　ｍｍＨｇ，避免长时间使用高浓度　

的氧，以免导致新生儿视网膜病变。本组１例发生肺不张，予增　

加肺部理疗次数，积极控制感染后复张。　

３．４肾功能监护体外循环直视心内手术后常可引起心功能　

ＴＧＡ患儿术前护理重点为吸氧护理和使用ＰＧＥ—ｌ的护　

理；术后护理重点为循环系统和呼吸系统监护，积极处理心律失　

减退，若心排血量减少则影响肾血流灌注，从而导致尿量减少。　

应注意加强强心利尿，减轻心脏负担，保持血压＞６０　ｍｍＨｇ，以　

常、肺动脉高压和肾衰竭，预防左心功能不全、出血、肺不张等并　

发症，重视新生儿专科护理。而术后严密监测，及时发现和处理　

并发症是成功的关键。　

参考文献：　

［１］　徐宏耀，吴信．心脏外科监护［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００７：７１．　

［２］　郭加强，吴清玉．心脏外科护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　

２００３：５１６．　

保证足够的肾血流灌注，术后常规留置导尿管，注意观察每小时　

尿量、颜色，保证每小时尿量＞１　ｍＬ／ｋｇ。若经补充容量后利　

尿，尿量仍不见增加，应急查肾功能，以判断是否有。肾衰竭。确　

诊后应及早行腹膜透析。本组患儿有３例需行腹膜透析治疗１　

ｄ～３　ｄ，顺利度过肾衰期。　

３．５维持水电解质酸碱平衡及营养支持　新生儿易发生低血　

糖，严重低ｍ糖可导致脑损害。术后定时查血气及血糖，及时处　

理低钙、低钾和低血糖；根据血浆蛋白测定结果适当补充白蛋　

白；术后第３天肠功能恢复后予配方奶鼻饲喂养，注意观察是否　

Ｅ３］汪曾炜，刘维永，张宝仁．心脏外科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，　

２００２：４２６—４２７．　

作者简介　陈秀春（１９７４一），女，广东省韶关人，主管护师，本科，从事　

心脏监护理室护理工作，工作单位：５１０１６２３，广州市妇女儿童医疗中心；　

殷彩欣工作单位：５１０６２３，广州市妇女儿童医疗中心。　

（收稿日期：２００９一Ｏ９—２７；修回日期：２０１０—０４—０６）　

（本文编辑寇丽红）　

足部反射区按摩与中药浴足　

防治糖尿病足的效果研究。　

Ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｆｏｏｔ　ｒｅｆｌｅｘ　ｚｏｎｅ　ｍｅｓｓａｇｅ　ｉｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　

Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｄｒｕｇ　ｆｏｏｔ　ｂａｔｈ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ａｎｄ　ｃｕｒｅ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｆｏｏｔ　

王芳，张留巧，徐静静，蒋运兰，杜明　

Ｗａｎｇ　Ｆａｎｇ，Ｚｈａｎｇ　Ｌｉｕｑｉａｏ，Ｘｕ　Ｊｉｎｇｊｉｎｇ，ｅｔ　ａｌ（Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｈｅｎｇｄｕ　

Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈａｒｍａｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｉｃｈｕａｎ　６１００７２　Ｃｈｉｎａ）　

摘要：［目的］探讨足部反射区按摩与中药浴疋对糖尿病中高危足的临床疗效。［方法］选择本院２００７年６月一２００８年１２月９Ｏ例　

糖尿病足病人，随机分为３组，在糖尿病常规治疗基础上，Ａ组给予常规健康教育；Ｂ组在Ａ组基础上加穴位按摩；Ｃ组在Ｂ组的基　

础上加中药浴足。３组病人护理干预２个月后比较症候改善情况和踝肱指数的变化。［结果］护理干预２个月后３组病人的症候积　

分和踝肱指数的变化差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。［结论］足部反射区按摩配合中药浴足可减轻糖尿病足病人下肢缺血情况，　

从而改善下肢疼痛、麻木等症状效果明显。　

关键词：足部反射区按摩；中药足浴；糖尿病足　

中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｃ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９　６４９３．２Ｏ１０．１２．０１４　文章编号：１００９—６４９３（２０１０）４Ｃ一１０６２—０３　

但目前临床上尚缺乏特异性的预防方法，一般以控　

糖尿病足部病变（ｄｉａｂｅｔｉｃ　ｆｏｏｔ，ＤＦ）是糖尿病重要的并发　

溃疡的发生，

症之一，也是病人致残、致死的重要原因。ＤＦ的基本病理变化　

制饮食、运动、常规足部护理、药物控制血糖作为预防治疗的根　

本措施，效果不太理想。本研究旨在探讨足部反射区按摩与中　

药浴足综合方法对中、高危ＤＦ的防治作用。　

ｉ对象与方法　

是糖尿病病人由于合并神经病变使足部感觉障碍，合并周同血　

管病变，使下肢缺血失去活力。在此基础上，足部外伤合并感染　

导致溃疡、坏疽、甚至截肢。常给病人带来巨大的痛苦和沉重的　

经济负担，是许多国家非外伤截肢的首位因素　。国内１９９２年　

回顾性调查显示：ＤＦ占住院糖尿病病人的１　２．４　，截肢率为　

７．３　，近年又有增加趋势　。ＤＦ的早期防治至关重要，可避免　

１）为四川省科技厅计划项目，编号：２ｏｏ６Ｊ１３—１３５。　

１．１　对象２００６年９月　２０¨。８年１２月在我院住院治疗的９Ｏ　

例糖尿病病人，符合ＷＨＯ糖尿病诊断标准。纳入标准：根据　

Ｇａｖｉｎ’ｓＤＦ危险因素加权积分法口］诊断为中、高危足；签署知